Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)

La persona afiliada o su representante debe solicitar previa y expresamente a la isapre la activación de esta cobertura, para lo cual debe completar y firmar el formulario "Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC", documento que será tramitado internamente por la aseguradora. Luego, la isapre efectuará la derivación al prestador de la Red que dispone para ese efecto.

El valor de la UF para el cálculo del deducible será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.

De manera excepcional y transitoria, mientras esté vigente la Alerta Sanitaria, las isapres deberán activar automáticamente la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) y esta Cobertura Adicional regirá desde el inicio de la hospitalización en el prestador (clínica u hospital) al que haya sido ingresada la persona beneficiaria por indicación de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGCC) de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. La CAEC, en estos casos, regirá independientemente del momento en que la isapre tome conocimiento de la respectiva hospitalización y active el beneficio y, aun cuando no sea posible gestionar el posterior trasladado del paciente al prestador CAEC, por razones no imputables al beneficiario.

(*) Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross, Nueva Masvida, Isalud, Cruz Blanca y Esencial.

El deducible CAEC es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada en el contrato de salud, por cada beneficiario/a que la utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.

En el caso que la CAEC sea utilizada por más de una persona beneficiaria del contrato de salud o en más de una enfermedad catastrófica para el /la mismo/a beneficiario/a, el cálculo del deducible se incrementará de 30 a 43 cotizaciones pactadas, con un máximo de 181 UF.

La cotización vigente se calculará según los siguientes tipos de planes:

Planes individuales pactados en U.F. o pesos:

La cotización vigente está conformada por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio de las Garantías Explícitas en Salud, GES, el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas y de los beneficios adicionales (si los hubiere).

Planes individuales y grupales pactados en el porcentaje de cotización legal, 7%:

La cotización vigente, sólo para efectos del cálculo del deducible, será determinada en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 (seis) meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Dicho promedio debe calcularse retroactivamente a partir de la cotización declarada o pagada del mes inmediatamente anterior a la solicitud de la CAEC.

Si en el referido período, se registraran menos de 6 (seis) cotizaciones declaradas o pagadas, la cotización pactada se determinará en base al promedio del número de meses que registren información. En el caso de no existir información dentro del aludido período de 6 (seis) meses, se considerará el 7% aplicado al último dato de la renta imponible que haya sido declarada o pagada.

Planes individuales compensados, grupales o matrimoniales:

La cotización vigente, sólo para efectos de determinar el deducible, se calculará en función del precio base del plan complementario contratado y los factores de riesgo de las personas beneficiarias, de acuerdo al procedimiento aplicado para la determinación de la cotización para un plan de salud individual.

Esta medida rige desde el 3 de julio de 2020, fecha en que la Superintendencia de Salud emitió el Oficio Circular IF N°52, que instruyó a las isapres la activación automática de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) mientras esté vigente la Alerta Sanitaria.

(*) Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross, Nueva Masvida, Isalud, Cruz Blanca y Esencial.

El deducible se debe pagar anualmente. Éste se acumula durante un año contado desde la fecha en que la persona beneficiaria registre el primer copago, esto es, desde la fecha en que se otorgue la primera prestación cubierta, que tenga su origen en una enfermedad catastrófica.

La CAEC cubre el traslado de pacientes sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.

El traslado será parte de la CAEC, siempre que se cumplan las condiciones de otorgamiento del beneficio y será la isapre la que designará el prestador de la Red que realizará el traslado.

Tratándose de una hospitalización por urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave en un prestador ajeno a la Red CAEC, que requiera atención inmediata e impostergable, el otorgamiento de la CAEC estará supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones:

• La persona beneficiaria o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC directamente a la isapre.
• El/la profesional tratante deberá autorizar el traslado.
• La isapre deberá derivar al/la paciente a un prestador de su RED CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
• El /la paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.

-En aquellos casos en que el plan de salud del paciente y otras coberturas adicionales contratadas, contemplen una mayor bonificación en el prestador al que ha sido derivado por la UGCC. -Tampoco activarán el beneficio de la CAEC si el paciente, su representante o sus familiares, lo rechazan expresamente, circunstancia que la institución deberá estar en condiciones de acreditar fehacientemente. -La isapre no estará obligada a otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, si una vez estabilizado el paciente, éste, su representante o algún familiar, rechazare el traslado dispuesto por la isapre al prestador de la Red CAEC. -Tampoco procederá la CAEC, aunque se hubiere activado el beneficio, si las prestaciones realizadas al beneficiario estuvieren excluidas de esa Cobertura Adicional, conforme a las Condiciones respectivas.

(*) Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross, Nueva Masvida, Isalud, Cruz Blanca y Esencial.

Sí, una Isapre podrá reemplazar cualquiera de los prestadores de la red CAEC, manteniendo permanentemente actualizada la información. En todo caso, el prestador que se incorpore a la red CAEC deberá mantener las mismas condiciones de calidad médica e idoneidad técnica del prestador reemplazado.

Servicio de información sobre la Red de Prestadores para Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas (CAEC) de su Isapre.

Sí, puede hacer uso de la CAEC, y para ello es necesario que la persona afiliada o su representante se contacte con su isapre, para activar dicho beneficio.

Si el/la paciente se hospitaliza de urgencia en un prestador de la Red CAEC, el aviso se debe dar dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial.

Si el/ la paciente se hospitaliza en un establecimiento que no forma parte de la Red CAEC, se debe dar aviso de inmediato a la isapre y solicitar el ingreso a la Red CAEC. Además, el /la profesional tratante deberá autorizar el traslado y la isapre deberá derivar a la/el paciente a un prestador de la Red CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.

La CAEC es un beneficio adicional otorgado por algunas isapres (*) que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos y previo pago de un deducible, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en la Red de prestadores CAEC que cada una designe, dentro del país, y que sean cubiertas por el plan de salud. La CAEC se debe activar cuando a la persona se le diagnostica un problema de salud cuyo tratamiento le represente un alto costo (gasto catastrófico). Para que opere esta cobertura, la persona afiliada o beneficiaria debe concurrir a la isapre y solicitar su activación.

(*) Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross, Nueva Masvida, Isalud, Cruz Blanca y Esencial.

Es un conjunto de prestadores de salud individuales e institucionales (clínicas, centros médicos, hospitales, etc.) que las isapres ponen a disposición de sus afiliados/as con el propósito de otorgarles la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).

Recuerde que para acceder a la CAEC es requisito atenderse en la Red que la isapre le asigne.

Las prestaciones que no son cubiertas por la CAEC son: prestaciones cubiertas por el plan AUGE; las exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas); las hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo; las cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero; las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento; los tratamientos de infertilidad o esterilidad; los tratamientos odontológicos; la atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas, salvo calificadas excepciones; las prestaciones homologadas (entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud); los tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo calificadas excepciones, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso. Asimismo, las prestaciones y medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, la radioterapia, las drogas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud), los fármacos que tengan el carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes y los medicamentos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.