Es un conjunto de prestadores de salud individuales e institucionales (clínicas, centros médicos, hospitales, etc.) que las isapres ponen a disposición de sus afiliados/as con el propósito de otorgarles la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).
Recuerde que para acceder a la CAEC es requisito atenderse en la Red que la isapre le asigne.
Sí, puede hacer uso de la CAEC, y para ello es necesario que la persona afiliada o su representante se contacte con su isapre, para activar dicho beneficio.
Si el/la paciente se hospitaliza de urgencia en un prestador de la Red CAEC, el aviso se debe dar dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial.
Si el/ la paciente se hospitaliza en un establecimiento que no forma parte de la Red CAEC, se debe dar aviso de inmediato a la isapre y solicitar el ingreso a la Red CAEC. Además, el /la profesional tratante deberá autorizar el traslado y la isapre deberá derivar a la/el paciente a un prestador de la Red CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
Sí, a un recién nacido le corresponde bonificación, ya que, la cobertura reducida de parto no afecta a las prestaciones que correspondan o se otorguen al recién nacido, salvo que el plan expresamente indique que se aplicará a esas atenciones también una cobertura restringida.
En todo caso, las atenciones del recién nacido tendrán la cobertura mínima establecida en el artículo 190 del DFL N°1, de 2005 del Ministerio de Salud. En referencia a todos los planes de salud del sistema, el artículo precitado establece que: No podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación genérica correspondiente. Asimismo, las prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre elección, a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 31 de la Ley N°19.966, que establece el Régimen General de Garantías en Salud. Las cláusulas que contravengan esta norma se tendrán por no escritas.
La Isapre cubre el parto conforme a lo pactado en el plan de salud contratado por el titular del contrato.
La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el número total de meses de duración del embarazo, de acuerdo al plan convenido. Al momento de la suscripción del contrato la isapre no puede exigir una declaración sobre dicho estado.
La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan cerrado.
Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias. Asimismo, la isapre deberá identificar en el plan a los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.
El plan cerrado de salud no podrá contemplar una cobertura inferior al 25% de la prevista en el mismo plan para la prestación genérica correspondiente, ni a la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el arancel, debiendo otorgarse la que resulte mayor entre ambas.
La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado grupo de profesionales médicos individualizados en el plan contratado. Este plan pone especial énfasis en el acceso y funciona con costos fijos y conocidos por sus afiliados.
Los planes que contemplen la figura de médico de cabecera, deberán especificar sus funciones y contemplar procedimientos expeditos y verificables de acceso a éste.
En aquellos contratos en que se contemple el derecho del cotizante a elegir el médico de cabecera, se le proporcionará al afiliado una nómina de profesionales efectivamente disponibles para ejercer dicha función, con indicación, en su caso, de sus respectivas especialidades. El interesado deberá elegir de la nómina, uno o más profesionales que se individualizarán en un documento especialmente destinado al efecto, el que se anexará al contrato de salud.
Además, el plan deberá establecer el derecho del cotizante a solicitar el reemplazo del médico de cabecera, tanto en el caso que haya sido elegido por él o asignado por la Institución, y el procedimiento para hacer efectivo ese derecho. En todo caso, para el reemplazo de un médico que haya sido elegido por el cotizante, deberá estipularse un procedimiento en el que se tengan presentes las reglas indicadas precedentemente. Sin perjuicio de lo anterior, la isapre estará facultada para designar un reemplazante en caso de ausencia temporal de dicho profesional.
La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan con prestador preferente, de igual modo cubre las prestaciones de salud bajo la modalidad de libre elección.
Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias. Asimismo, la isapre deberá identificar en el plan a los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.
La Isapre cubre las prestaciones de salud de urgencia vital a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan cerrado o con prestador preferente con los cuales haya convenido el otorgamiento de dicha atención y los procedimientos para acceder a ellos. El plan de salud deberá explicitar la cobertura que se otorgará a las atenciones de urgencia, sea que éstas se realicen por los prestadores mencionados anteriormente o por otros distintos.
Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias. Asimismo, la Isapre deberá identificar en el plan a los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.
Las Isapres cubren los honorarios médico quirúrgicos del equipo médico que participa en el otorgamiento de una prestación, independientemente del número de profesionales que lo integren y de la composición que para dicho equipo contempla el arancel del Fonasa en la modalidad de libre elección.
La única limitación que pueden aplicar está referida al monto máximo de cobertura que dispone el plan de salud pactado para la prestación de que se trate.
Más información al respecto, consultar el Oficio Circular Beneficios IF N° 38 del 05/07/2007, "Imparte instrucciones sobre otorgamiento de cobertura a todos los integrantes del equipo médico según el plan".
El deducible CAEC es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada en el contrato de salud, por cada beneficiario/a que la utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.
En el caso que la CAEC sea utilizada por más de una persona beneficiaria del contrato de salud o en más de una enfermedad catastrófica para el /la mismo/a beneficiario/a, el cálculo del deducible se incrementará de 30 a 43 cotizaciones pactadas, con un máximo de 181 UF.
La cotización vigente se calculará según los siguientes tipos de planes:
Planes individuales pactados en U.F. o pesos:
La cotización vigente está conformada por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio de las Garantías Explícitas en Salud, GES, el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas y de los beneficios adicionales (si los hubiere).
Planes individuales y grupales pactados en el porcentaje de cotización legal, 7%:
La cotización vigente, sólo para efectos del cálculo del deducible, será determinada en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 (seis) meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Dicho promedio debe calcularse retroactivamente a partir de la cotización declarada o pagada del mes inmediatamente anterior a la solicitud de la CAEC.
Si en el referido período, se registraran menos de 6 (seis) cotizaciones declaradas o pagadas, la cotización pactada se determinará en base al promedio del número de meses que registren información. En el caso de no existir información dentro del aludido período de 6 (seis) meses, se considerará el 7% aplicado al último dato de la renta imponible que haya sido declarada o pagada.
Planes individuales compensados, grupales o matrimoniales:
La cotización vigente, sólo para efectos de determinar el deducible, se calculará en función del precio base del plan complementario contratado y los factores de riesgo de las personas beneficiarias, de acuerdo al procedimiento aplicado para la determinación de la cotización para un plan de salud individual.
El valor de la UF para el cálculo del deducible será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.
A los afiliados le corresponde pagar la parte de las atenciones de salud que no son bonificadas por la Isapre.
El deducible se debe pagar anualmente. Éste se acumula durante un año contado desde la fecha en que la persona beneficiaria registre el primer copago, esto es, desde la fecha en que se otorgue la primera prestación cubierta, que tenga su origen en una enfermedad catastrófica.
La CAEC cubre el traslado de pacientes sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.
El traslado será parte de la CAEC, siempre que se cumplan las condiciones de otorgamiento del beneficio y será la isapre la que designará el prestador de la Red que realizará el traslado.
Tratándose de una hospitalización por urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave en un prestador ajeno a la Red CAEC, que requiera atención inmediata e impostergable, el otorgamiento de la CAEC estará supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones:
La isapre aplica la cobertura proporcional de parto en el evento que la fecha probable de concepción sea anterior a la suscripción del contrato de salud.
La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses desde la suscripción del contrato hasta la ocurrencia del parto, y el número total de meses de duración efectiva del embarazo, de acuerdo al plan convenido. En todo caso, las partes podrán pactar condiciones superiores a la recientemente indicada.
Para determinar dicha cobertura, el período que restare para que ocurra el nacimiento se contará a partir de la vigencia de los beneficios del contrato de salud suscrito o de la incorporación de la beneficiaria, en su caso.
La hospitalización domiciliaria es cubierta por la Isapre siempre que se cumplan con ciertos requisitos que permitan calificarla como tal. Para discernir en un caso concreto si la prestación de que se trate es una hospitalización domiciliaria, las Isapres deberán considerar que la asistencia y atenciones que se brinden al paciente, correspondan a las que habría recibido de haberse encontrado en un centro asistencial para su manejo clínico y terapéutico, en atención a que su estado de salud así lo hace exigible y que dichas condiciones estén prescritas y debidamente controladas por un médico tratante.
Para los efectos de calificar este tipo de atención como hospitalización domiciliaria, deberán considerarse los siguientes factores:
Los afiliados a Isapres tienen derecho a recibir atención dental a través del Plan AUGE o GES. Excepcionalmente, los planes de salud pueden ofrecer una cobertura dental para profesionales o centros odontológicos en convenio.
El plan AUGE o GES considera la atención dental para: "Salud oral integral de la embarazada, Salud oral integral para niños de 6 años, Urgencia odontológica ambulatoria y Salud oral integral a los 60 años".
No, ya que la ley establece que las prestaciones deben bonificarse con el monto mayor que resulte entre la cobertura que otorga el Fonasa -en la modalidad de libre elección- y la que resulta de aplicar el 25% de lo pactado en el plan de salud con la Isapre.
Porque los planes de salud de las Isapres además de los porcentajes de cobertura sobre el valor real de las prestaciones, contemplan topes máximo de bonificación.
Los porcentajes de cobertura que contempla el plan de salud aplicados sobre el valor real de las prestaciones, están afectos a topes de bonificación por prestaciones, los cuales pueden estar expresados en pesos ($), Unidades de Fomento (U.F.) o número de veces el valor asignado a la prestación respectiva en el Arancel de la Isapre, sea que se aplique a una prestación, a un grupo de prestaciones.
Las isapres pueden fijar topes por año, de acuerdo al contrato de salud del afiliado, que rigen por el periodo de un año de vigencia de beneficios, expresados en pesos ($) o Unidades de Fomento (U.F.)
Sí, el Fonasa o la Isapre pueden negar los beneficios a quien perdió la calidad de carga legal o familiar, ya que, los beneficios del sistema de salud se extinguen respecto de quienes pierden dicha condición.
En el evento que la Institución tome conocimiento de la pérdida de la condición de carga legal, podrá hacer efectivo el retiro de ésta en el sistema de salud y los beneficiarios dejarán de tener derecho a la bonificación o cobertura de las prestaciones.
Cabe recordar que los hijos son cargas legales hasta el 31 de diciembre del año en que cumplen 18 años de edad. También son carga legal los hijos que estudian en algún establecimiento reconocido por el Estado, lo que deberán acreditar anualmente y hasta el 31 de diciembre del año en que cumplan 24 años de edad.
Sí, mientras no se pruebe la responsabilidad del Agente de Ventas. La omisión en la declaración de salud de una enfermedad o patología preexistente al momento de suscribir un contrato de salud con la Isapre -aunque haya sido recomendada por el Agente de Ventas- deberá probarse durante la tramitación de un reclamo.
Esta Superintendencia recomienda a los afiliados de Isapres informar todas las enfermedades, intervenciones quirúrgicas u otros antecedentes mórbidos al momento de llenar la respectiva Declaración de Salud de él y de sus beneficiarios.
Sí, una Isapre puede negar la cobertura por presentar las boletas o el programa médico fuera de plazo. Las condiciones generales de los contratos de salud establecen los plazos y procedimientos que tienen los afiliados para presentar boletas y facturas para ser reembolsados, así como para tramitar los programas médicos.
Sí, una Isapre puede solicitar información para bonificar una prestación de salud a un afiliado. Las Isapre están facultadas para requerir antecedentes médicos adicionales y realizar chequeos o peritajes médicos, a fin de resolver sobre la solicitud de beneficios requeridos, en conformidad a lo pactado en los respectivos contratos de salud.
El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Isapre -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.
Las isapres deberán otorgar cobertura en la modalidad hospitalaria, conforme al plan de salud pactado, a las prestaciones que hayan tenido lugar cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Aseguradora (Fonasa o Isapre) -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.
El (EMP) es una evaluación periódica de salud, de carácter voluntario y gratuito, que forma parte de las prestaciones del AUGE-GES, para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres. Este examen permite detectar oportunamente enfermedades de alta ocurrencia en el país, a fin de actuar inmediatamente a través del control y tratamiento de la misma. Un beneficiario de Fonasa, debe solicitar el EMP en el consultorio en que está inscrito, luego un afiliado de Isapre deberá solicitar el examen en la misma aseguradora.
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Es una alternativa a la hospitalización tradicional en un hospital o clínica. Las atenciones brindadas al paciente deben corresponder a aquellas que habría recibido de haberse encontrado en un establecimiento hospitalario para su manejo clínico y terapéutico, en atención a lo exigido por su estado de salud y a que las atenciones estén indicadas y controladas por un médico tratante.
Se entiende por urgencia o emergencia vital toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, la atención de urgencia o emergencia vital ante un hecho de tal envergadura, debe ser inmediata e impostergable. Ninguna Institución de salud puede negarle a un paciente la atención rápida a una urgencia vital ni exigir un cheque o documento en garantía para otorgarla. La condición de riesgo de muerte o de secuela funcional grave deberá ser certificada por un médico cirujano de la unidad de urgencia pública o privada en que la persona sea atendida.
Cuando el paciente se estabiliza y de acuerdo a indicación médica, este deberá ser trasladado a su red de prestadores.
El Fonasa y las Isapres deben pagar directamente a los establecimientos de Salud implicados en la atención, el valor de las prestaciones derivadas de atenciones de emergencias recibidas por sus beneficiarios, hasta que estos se encuentren estabilizados, de modo que estén en condiciones de ser derivados.
Prestaciones no cubiertas por Isapre
De acuerdo a la normativa vigente, las prestaciones no cubiertas son las siguientes:
1.- Cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin. No se considerarán bajo este concepto aquellas destinadas a corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento, ni las que tengan como objetivo reparar deformaciones sufridas en un accidente, ni la que tenga una finalidad estrictamente curativa o reparadora.
2.- Atención particular de enfermería, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el arancel de prestaciones de la Modalidad de Libre Elección de Fonasa.
3.- Hospitalización con fines de reposo.
4.- Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo bonificado, como ocurre en el seguro de accidentes de tránsito a que se refiere la Ley N° 18.490 (SOAP).
5.- Las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participación en actos de guerra.
6.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se justifique la omisión. Esto significa que fueron conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario. Tales antecedentes de salud deberán ser registrados fidedignamente por el afiliado en un documento denominado Declaración de Salud,
7.- Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional, salvo que el Plan de Salud Complementario indique lo contrario, caso en el cual procederá la cobertura en los términos y bajo las condiciones que allí se convengan.
8.- Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de carácter ambulatorio, no contemplados en el arancel respectivo.
Sí, un afiliado que suscribió un plan de salud con cobertura reducida de parto o cesárea, puede sustituirlo por otro que contemple cobertura para dichas atenciones en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones. La isapre no puede exigir una declaración de salud.
La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios del nuevo plan de salud, más la proporción correspondiente al plan de salud que estaba vigente a la fecha de la modificación, ambas en relación al número de meses de duración del embarazo.
Un afiliado no tiene derecho a que su Isapre bonifique prestaciones de salud requeridas en el extranjero, no obstante, si el plan de salud del afiliado contempla cobertura internacional, la Isapre estará obligada a bonificar dichas prestaciones.
Si, la Isapre cubre la hospitalización por una atención dental. Las prestaciones que cubre son las que están codificadas en el arancel asociado al plan de salud del cotizante.
Sí, una Isapre puede aplicar topes de bonificación a las prestaciones de salud de un afiliado, los cuales pueden estar expresados en pesos ($), Unidades de Fomento (UF) o Arancel de la Isapre (número de veces el valor asignado a la prestación respectiva en el respectivo arancel), sea que se aplique a una o a un grupo de prestaciones por evento. La parte de la prestación que no es cubierta por la Isapre, es el copago que debe efectuar el afiliado.